Beskrivelse af systemet

Almindelig kontrol og behandling i almen praksis:

For at blive allokeret til almindelig behandling og kontrol i almen praksis skal alle kriterier for stratificering til niveau 1 være opfyldt (se stratificering.)

Intensivering i almen praksis:

Hvis et eller flere af stratificeringskriterierne ikke er opfyldt, stratificeres patienten til intensiveret behandling i almen praksis (niveau 2). Hvis der indenfor en tidsbegrænsning på 6 måneder ikke opnås en væsentlig optimering i den metaboliske regulation og det samtidigt vurderes at der er et realistisk behandlingspotentiale, henvises patienten til intensiveret behandlings forløb i diabetescentret (niveau 2). Det begrundes i journalen hvis almen praksis vælger at stratificere efter et individuelt fastsat behandlingsmål, ligesom det begrundes hvis perioden for intensivering i almen praksis forlænges ud over 6 måneder (se skematisk model).

Diabetestelefon vagt på diabetescenter:

Det anbefales at diabetescentrene i samarbejde etablerer en telefonvagt, således at almen praksis kan få rådgivning om behandling m.m. når dette findes nødvendigt, herunder i konsultationssituationen (se skematisk model).

Intensivering i et diabetescenter:

Den intensiverede behandlingsindsats i diabetescentret er ligeledes tidsbegrænset til 6 måneder. Hvis der indenfor de 6 måneder opnås en forbedring i den metaboliske regulation overgår patienten igen til behandling og kontrol i almen praksis.

Hvis der indenfor de 6 måneder ikke opnås en forbedring i den metaboliske regulation overgår patienten til kontrol og behandling i almenpraksis med rådgivning om behandling og realistiske behandlingsmål. Eller efter aftale med henvisende praksis til længerevarende behandling i diabetescentret (niveau 3) (se se skematisk model).

Kontrol og behandling i diabetescenter:

Behovet for længerevarende behandling i diabetescentret begrundes i journalen og revurderes årligt i forbindelse med årskontrollen. Hvis den metaboliske regulation forbedres eller hvis der ikke er behandlingspotentiale, bør patienten afsluttes i diabetescentret til fortsat kontrol og behandling i almen praksis. I nogle tilfælde vil behandlingen og forekomsten af senkomplikationer dog være så kompliceret, at al fremtidig behandling vil foregå i diabetescentret, selv i stabile perioder. Dette skal begrundes i journalen (se se skematisk model).

Prædiabetes: 

Borgere som diagnosticeres med prædiabetes, dvs. diagnoserne IGF, IGT og postpartum GDM, henvises til relevante forebyggelsestilbud i kommunalt regi