Kontrol og behandling (4.3.1)4.3.1 Kontrol og behandlingNiveau 1: Almindelig kontrol og behandling i almen praksis (stabil fase)For at blive henvist til almindelig behandling og kontrol i almen praksis skal alle kriterier for stratificering til niveau 1 være opfyldt (se afsnit 4.2 og 5.4). Niveau 2: Tidsafgrænset intensivering af kontrol og behandling i almen praksis (ustabil fase, forværring)Hvis et eller flere af stratificeringskriterierne ikke er opfyldt, stratificeres patienten til intensiveret behandling i almen praksis. Hvis der indenfor en 6 måneders periode ikke opnås en væsentlig forbedring i status, og det samtidigt vurderes, at der er et realistisk behandlingspotentiale, henvises patienten til intensiveret behandlings forløb i diabetescentret (se afsnit 5.5). Niveau 2: Tidsafgrænset intensivering af kontrol og behandling på diabetescentret (niveau 2ustabil fase, forværring)Den praktiserende læge kan ved behov for intensiveret indsats henvise direkte til diabetescentret eller henvise efter eget forsøg på optimering. Den intensiverede behandlingsindsats i diabetescentret er i første omgang ligeledes tidsbegrænset til 6 måneder. Hvis der indenfor de 6 måneder opnås en forbedring i de kliniske parametre overgår patienten igen til behandling og kontrol i almen praksis, niveau 1. Hvis der indenfor de 6 måneder ikke opnås en forbedring i status overgår patienten enten til kontrol og behandling i almen praksis med rådgivning om behandling og realistiske behandlingsmål, niveau 2, eller efter aftale med henvisende praktiserende læge til længerevarende behandling i diabetescentret, niveau 3 (se afsnit 4 og 6.3.1). Niveau 3: Længerevarende behandling og kontrol i diabetescentret (kompleks sygdom)Behovet for længerevarende behandling i diabetescentret begrundes i journalen og revurderes årligt i forbindelse med årskontrollen. Hvis status forbedres eller hvis der ikke er behandlingspotentiale, bør patienten afsluttes i diabetescentret til videre kontrol og behandling i almen praksis. I nogle tilfælde vil behandlingen og forekomsten af senkomplikationer dog være så kompliceret, at al fremtidig behandling vil foregå i diabetescentret, selv i stabile perioder. Dette skal begrundes i journalen (se afsnit 6.3.2). Alternativt fortsætter videre kontrol og behandling i almen praksis i kombination med årskontrol/status i diabetescentret efter aftale mellem diabetescentret og praktiserende læge. Samarbejde mellem diabetescentret og almen praksisEn hensigtsmæssig behandling og kontrol af den samlede patientpopulation forudsætter en tæt dialog og et godt samarbejde mellem diabetescentret og almen praksis. Følgende organisatoriske forhold kan medvirke til at sikre dialog og samarbejde mellem diabetescentret og almen praksis:
|