Forebyggelse og rehabilitering (4.3.2)4.3.2 Forebyggelse og rehabiliteringBorgere med prædiabetesBorgere som diagnosticeres med prædiabetes, dvs. diagnoserne IFG, IGT og tidligere GDM, kontrolleres løbende i almen praksis og henvises til relevante forebyggelsestilbud i kommunalt regi (se afsnit 5.1 og 7.4). DiabetesskoleAlle patienter med nydiagnosticeret T2DM tilbydes henvisning, via den behandlingsansvarlige læge, til gruppebaseret sygdomsspecifik undervisning i form af diabetesskole. Diabetescentret har ansvaret for det faglige indhold i diabetesskolen, men samarbejder med kommunerne i klyngen om undervisningen. Det konkrete samarbejde aftales lokalt, eventuelt klyngevist (se afsnit 6.4). Kommunal rehabiliteringDen kommunale indsats for borgere med T2DM retter sig særligt mod mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom samt støtte i og fastholdelse af livsstilsændringer. De kommunale tilbud skal således ses som en opfølgning og et supplement til diabetesskolen, hvor borgeren med nydiagnosticeret T2DM tilbydes den initiale og sygdomsspecifikke oplæring i det at leve med en kronisk sygdom. Ideelt set vil der i den enkelte kommune være en palette af rehabiliteringstilbud, som tilbydes den enkelte person med T2DM efter behov (se afsnit 7). Samarbejde mellem den behandlingsansvarlige læge og kommunenDet er vigtigt, at der etableres et samarbejde mellem den behandlingsansvarlige læge, dvs. praktiserende læge eller endokrinolog fra diabetescentret, og de kommunale teams for at sikre sammenhæng og kontinuitet i den samlede forebyggelses- og rehabiliteringsindsats. For at forenkle og smidiggøre samarbejdet, samt fastlægge den lokale opgavefordeling, kan der med fordel laves fælles samarbejdsaftaler mellem de praktiserende læger, diabetescentret og de kommuner, der benytter diabetescentret (ofte kommunerne i klyngen omkring det enkelte hospital). Der bør bl.a. laves aftaler vedr.:
|