Rapport fra insulinpumpeudvalgetArbejdsgruppens rapport ses nedenfor. Indsendt februar 2008 Iinsulinpumpebehandling i Region Midtjylland
Ved det første og stiftende møde i Region Midt´s diabetesudvalg d. 15/8 2007, blev der nedsat et insulinpumpeudvalg, bestående af nedenstående medlemmer:
Klavs Würgler Hansen, overlæge, Regions hospitalet Silkeborg (formand)Udgangspunktet er den øgede faglige, politiske og patientforeningsrelaterede fokus på insulinpumpe behandling. Der er mange nye diabetes centre også i Region Midt, der har taget udfordringen op. Arbejdsgruppens er nedsat med det formål (kommisorium) at:
Arbejdsgruppen har inddelt sit arbejde i fgl. komponenter:
Arbejdsgruppen har haft ét møde d. 5/12 2007 og alle medlemmer har efterfølgende godkendt rapporten
Generelt om insulinpumpe behandlingAdministration af insulin via en insulinpumpe er et behandlingstilbud til udvalgte patienter med type 1 diabetes. Pumpen, der indeholder en sprøjte med hurtigtvirkende insulin, sikrer en konstant tilførsel af insulin (basal insulin) til patienten via en tynd plasticlange, der forbinder sprøjte med en tynd plastik nål i patientens underhud. Pumpen kan programmeres så den afgiver basal insulin med forskellig hastighed i løbet af døgnet, typisk mindre om natten. Desuden kan patienten aktivere pumpen til at give ekstra insulin til måltider (bolus insulin). Mængden af bolus insulin baseres på kendskab til aktuelt blodsukker niveau og måltidets kulhydratindhold. Sprøjte, slange og nål (infusionssæt) skal skiftes hver tredje dag. Da pumpebehandlede patienter ikke har noget depot af langsomtvirkende insulin således som konventionelt behandlede, betyder det at pumpebrugere hurtigere får tegn til alvorlig insulinmangel hvis pumpen svigtet. Hvis det ikke opdages i tide kan det medføre udvikling af den livstruende tilstand syreforgiftning (diabetisk ketoacidose). De mest sårbare punkter er infusionsættet hvor der kan være luft i slangen, utætte sammenkoblinger og især knæk på plastiknålen i underhuden. Det er derfor vigtigt at alle pumpebrugere måler blodsukker mindst fire gange i døgnet og er nøje instrueret i handlemåde ved uforklarligt højt blodsukker. Instruksen er at patienterne i en sådan situation skal skifte hele infusionssættet og tage ekstra insulin. Hvis blodsukkeret ikke er tydeligt faldende i løbet af ganske få timer skal pumpen fjernes og patienten skal begynde insulinbehandling på konventionel vis med insulinpenne. Detaljerede betragtninger om indikation for pumpebehandling og forslag til organisatoriske håndtering af pumpebehandling fremgår af Dansk Endokrinologisk Selskabs rapport (1) og Sundhedsstyrelsen (2). Der er på Hvidovre Hospital etableret et kursus i basal insulinpumpe behandling, der er blevet vel modtaget og nærmest har fået status af nationalt pumpekursus. Udgifter til insulinpumpe behandlingIndkøb af pumpe:Der findes for øjeblikket mindst fire forskellige pumper på det danske marked (Medtronic, Roche, Cosmo og Amias). Den mest udbredte er Medtronic pris 26.500 exl. moms. Pumpernes levetid er varierende; de dyreste pumper ca 6-7 år. Der er ikke nogen fast praksis vedr. håndtering af udgifter (895 kr exl moms) til fjernbetjening på voksen området. Nogle voksen ambulatorier udleverer fjernbetjening gratis hvis pt. finder behov for dette hjælpemiddel. Det er dog kun få voksenpatienter, der bruger for fjernbetjening. Hos små børn er fjernbetjening derimod en nødvendighed. Daglig drift:Der er ved at komme flere infusionssæt på markedet og prisen vil af konkurrence årsager måske falde. Infusionsæt til Medtronic (10 per måned) koster aktuelt 1.212 kr exl. moms. Infusionssæt optager meget depotplads og mange afdelinger har den ordning med leverandøren at patienterne selv bestiller infusionssæt hjem efter behov hvorimod regningen sendes til hospitalet. Herved skal afdelingerne kun ligge inde med et mindre nødberedskab. Vedr. batterier er der forskellig holdning. Nogle hospitaler lader disse indgå over driften andre pålægger patienterne selv at indkøbe batterier. Udgifter til batterier (1stk AA alkaline batteri per måned) udgør ca 9 kr. per måned. Insulin:Betales af patienterne efter gældende medicintilskudsregler. Insulinforbruget ved pumpebehandling er ca 80 % af forbruget ved konventionel behandling. Teststrimler:Teststrimler til måling af blodsukker er gratis hos type 1 diabetes patienter efter kommunal bevilling (servicelovens § 112). Der er ikke lovhjemmel for at fastsætte nogen øvre grænse vedr. antal teststrimler. Pumpe behandlede har nødvendigvis et stort forbrug af strimler (4-6 per dag), svarende til et årsforbrug på mere end 1800 strimler, hvilket kommunerne bør være klar over og acceptere. Teststrimler koster ca. 400 kr for 50 stk. svarende til årlige kommunale udgifter til strimler på ca. 14.500 kr (11.500-17.500 kr.) Ale type 1 diabetes patienter skal have remedier til at undersøge for ketoner (syre). Det gælder i særdeleshed pumpebehandlede. Teststrimler til undersøgelse af ketoner i urin eller blod skal påføres ansøgning til kommunen. Urin test strimler koster 66 kr (incl. moms) for 50 stk. (Ketostix). Blod ketonstrimler koster 125 kr (incl.moms). for 10 stk. Kontinuerlig glukose målingApparatur til kontinuerlig glukosemåling bliver i tiltagende grad brugt enten ved insulinpumpestart eller hos etablerede pumpebrugere. Teknikken medfører at patienterne via et akustisk signal advares om faldende blodsukker og bruges overvejende til patienter, der ikke selv kan registrere symptomerne på lavt blodsukker og derfor talrige gange må indlægges med insulinshock. Medtronics pumper har indbygget facilitet, der tillader trådløs overførsel af kontinuerlig glucose målinger fra glukose sensor til pumpen. Kontinuerlig glukosemåling i kombination med pumpebehandling kræver en avanceret nål (sensor, pris 359 kr/stk), der placeres i underhuden (udskiftes hver 6.dag). Nålen er forbundet med en elektronisk sender (holdbarhed 12 mdr, pris 2.100 kr), der trådløst transmitterer til pumpens modtage enhed. Apparaturet skal kalibreres to gange per døgn med alm. glukosemåling på strimler. De årlige udgifter til kontinuerlig glukosemåling udgør således ca 22.000 kr for sensor og 2.000 for sender. Dertil kommer udgifter til kalibrering 5.800 dvs. i alt ca 30.000 kr, hvilket skal sammenlignes med udgifter på ca 14.500 kr. ved glukosemåling på stimler alene. Anvendelsen af kontinuerlig glukosemåling vil uden tvivl stige de kommende år. Det bemærkes at udgifterne til glukosemåling udelukkende med strimler påhviler kommunerne efter serviceloven. Reglerne for betaling af kontinuerlig glukosemåling er uklare. Der er flere enkelttilfælde hvor en kommune efter velbegrundet ansøgning fra et diabetescenter, har accepteret at betale kontinuerlig glukosemåling i henhold til serviceloven. Pumpepåsætning:Udgifterne til tidsforbruget ved instruktion i og påsætning af pumper er hidtil søges dækket ved de gældende DRG takster. Pumpepåsætning forbruger mange ressourcer primært hos sygeplejersker og diætister og kan være den begrænsende faktor for start på insulinpumpe. Det er åbenbart at ambulant pumpepåsætning på ingen måde dækker de reelle udgifter. Oplæring af personale og vedligeholdelse samt instruktion af patienter:Kursusafgift har hidtil været dækket af den enkelte afdeling. Kursusgebyr for deltagelse i det basale insulinpumpekursus i Hvidovre er 3.500 kr per deltager. Dertil kommer den tid der bruges til pumpeinstruktion og oplæring af personale samt vedligeholdelse af færdigheder. Der kan angives fgl. overslag over en afdelings materiale udgifter til pumpebehandling (exl. moms).
På baggrund af ovenstående kan der fremsættes nedenstående overslag over materiale udgifternes fordeling på voksen afdelinger i 2008.
På baggrund af ovenstående kan der fremsættes nedenstående overslag over materiale udgifternes fordeling på børne afdelinger i 2008.
Financering af insulinpumpe behandlingFinanceringen har til og med 2006 været pålagt den enkelte afdelings budget, hvilket uden tvivl har været medvirkende til at denne behandling har været meget mindre udbredt i Danmark end i Norge og Sverige. Finansloven for 2007 har afsat 20 mio kr til insulinpumper, hvoraf de 2,8 mio kr tilfalder Region Midt som såkaldte DUT midler (Det Udvidede Totalbalance princip). Pengene for 2007 er udbetalt: 2,4 mio kr til Århus Sygehus og 0,2 mio kr til Regionshospitalet Silkeborg. Der har ikke været en specifik ansøgningsrunde vedr. pumper men ansøgninger har kunnet indgå i de enkelte hospitalers besvarelse af en ansøgningsrunde af Regionen (dec 2006) meldt ud til de enkelte hospitaler vedr. ” nye behandlingsformer og ny dyr medicin” Derudover har børneområdet sendt en fællesansøgning for 2007 og de kommende år på 5,2 mio kr årligt. Beløbet fordeler sig således:
Beløbende fordeles efter forholdstallene Randers 19 %, Viborg 23 %, Herning 30 % og Skejby 28 %. Ovenstående oplysninger er fremkommet ved samtale med chef for budgetafdelingen i Region Midt, Hans Kjær Jacobsen samt med fuldmægtig Hella Geertsen, Sundhedsøkonomi, DRG og takster i Region Midt. Fra 2008 er det årlige statslige tilskud til Region Midt på 4,4 mio kr. Dette skal sammenlignes med forventede materiale udgifter i 2008 for 5.8 mio kr på voksen området og for 4,1 mio kr på børneområdet. Fremtidig kontaktperson i Region MidtMed henblik på at sikre god og enkel kommunikation vedrørende insulinpumpe spørgsmål mellem Region Midt på den ene side og arbejdsgruppen samt diabetesudvalget på den anden side, er det aftalt at fuldmægtig Henrik Rugholm Svejgaard er kontaktperson for Region Midt ( tlf: 87-284453; e mail Henrikrugholm.Svejgaard@stab.rm.dk) Nuværende aktivitet og organisering af pumpebehandling i Region MidtjyllandArbejdsgruppen har belyst spørgsmålet ved spørgeskema rundsendt til alle medicinske og pædiatriske afdelinger der har med pumpepatienter at gøre. Besvarelserne er angivet på skemaform (se bilag) BørneområdetDet er karakteristisk at pumper for øjeblikket bruges væsentligt hyppigere hos børn end hos voksne. Der påsættes selvstændigt pumper på alle fire pædiatriske afdelinger. I alt er der for øjeblikket (31/12 2007) ialt 72 børn med pumper (ca 16 % af alle børn med type 1 diabetes). Aktiviteten er af ret ny dato idet de 41 pumper blev påsat i 2007. Der påtænkes monteret ca 83 pumper i 2008 . De fleste afdelinger har haft personale på pumpekursus. Vedr. patienters adgang til tlf. kontakt med pumpekyndig, tolkes besvarelserne sådan at der ikke ved nogen afdeling er en døgndækkende ”pumpevagt”. Der bruges mange forskellige pumpetyper på børneområdet. Alle afdelinger kombinerer ambulant for træning med ca 3 dages indlæggelse. Ca 20-25 børn med pumper vil overgå til voksen området i løbet af de næste tre år. Voksen områdetDer påsættes pumper på Århus Sygehus (NBG og THG), og Regionhospitalerne i Randers, Silkeborg, Horsens og Viborg. Aktiviteten har været størst og fungeret i længst tid i Århus, der også har monteret for patienter uden for Regionen. Insulinpumper hos voksne monteres efter to modeller, enten lokalt på den afdeling hvor patienten går til diabetes kontrol eller for Herning og Holstebro´s vedkommende i form af en satellit aftale med Århus Sygehus NBG, der påmonterer pumperne og følger patienterne i starten med planlagt besøg efter 3 mdr og herefter årligt. Diabetes kontrollen i øvrigt foregår lokalt. Der er i for øjeblikket (31/12 2007) ialt 169 voksne med pumpe, hvilket svarer til ca 4 % af de voksne pt. med type 1 diabetes. Bortset fra Århus Sygehus er aktiviteten forholdsvis ny idet 48 pumper blev monteret i 2007. Der påtænkes monteret ca 97 pumper i 2008 for pt. i Region Midt. Alle afdelinger har haft personale (sygeplejerske, læger, diætist) på pumpekursus. Typisk 4 personer per afdeling. Besvarelserne vedr. obligatorisk døgn tlf. adgang til særlig pumpekyndig tolkes, således at dette ikke med sikkerhed er muligt bortset fra et sted (Herning). På voksenområdet bruges næsten udelukkende pumper af typen Medtronic. Pumper monteres enten ved 5 dages indlæggelse på daghospital, 3 dages ambulante kurser, eller ambulant kursus efterfulgt af 2-3 dages indlæggelse. Total pumpeaktivitetI Region Midt var der 1/10 2007 i alt 241 personer med pumpe og der påtænkes monteret 180 pumper i 2008. DRG afregningDer er tilsyneladende stor usikkerhed vedr. den korrekte DRG afregning. Nogle afdelinger bruger procedurekoden BBHF02 ved hver eneste ambulante besøg af en patient med pumpe. Andre bruger kun denne kode i det antal dage den ambulante pumpepåsætning foregår. Der er stor forskel i DRG relaterede konsekvenser af ambulant påsætning og montering under indlæggelse på stationær afdeling: Ambulant besøg (1.315 kr) med procedure kode BBHF02 (1.315 kr) i alt 2.389 per gang. Ved tre besøg således 7.167 kr Indlæggelse med diagnose E10.9 og procedurekode BBHF02 22.238 kr Arbejdsgruppen har haft kontakt til Hella Gertsen, fuldmægtig, DRG og Takster, Sundhedsøkonomi, Region MidtJylland og det er vores indtryk at også Regionen har undret sig over den store forskel og vil se nærmere på det. Håndtering af pumper ved skift fra region og ved overgang fra børne til voksenambulatorierDer er eksempler på at en patient ved flytning har måttet aflevere sin pumpe til sygehusvæsenet i den region vedkommende rejste fra, således at den nye hjem region er blevet pålagt at indkøbe en ny. Det forekommer yderst uhensigtsmæssigt. På samme måde finder arbejdsgruppen det upassende at bede voksen ambulatorier om at indkøbe nye pumper til de børn, der skifter ambulatorie tilhørsforhold. Arbejdsgruppens forslag til fremtidig organisering af pumpebehandling af Region MidtSundhedsstyrelsens krav til insulinpumpe ambulatorier kan sammenfattes til: 1) indikationen stilles af speciallæge i endokrinologi eller pædiatri 2) pumpebehandling iværksættes af ambulatorium hvor personale har speciel ekspertise og grundigt kendskab til principperne for pumpebehandling 3) diabetes enheden skal kunne opnå rutine i behandlingen 4) patienterne skal have mundtlig og skriftlig information om pumpebehandling 5) patienterne skal have adgang til faglig assistance ved evt. pumpesvigt Insulinpumpe behandling er i stadig vækst og i løbet af en kortere åre række vil ca 10 % af voksne patienter i Region Midt være behandlet med pumpe. Alle de nuværende voksenambulatorier vil derfor kunne nå op på et antal pumpebrugere (25-30), der sikrer at personalet kan opnå og vedligeholde ekspertise vedr. pumpemontering og behandling. Dette mål vil formentlig blive nået endnu hurtigere for børneambulatoriernes vedkommende. Arbejdsgruppen lægger vægt på den omhyggelige udvælgelse af patienterne, grundig oplæring af personale og patienter samt fokusering på de sikkerhedsmæssige aspekter. Arbejdsgruppen finder det ikke nødvendigt med 24 timers adgang til særlig pumpekyndigt personale (pumpevagt) idet patienterne skal være grundigt instrueret i at fjerne pumpen og fortsætte med konventionel penbehandling ved mistanke om pumpesvigt. Der skal foreligge skriftlig instruks for såvel patienter som vagtpersonale på sygehus vedr. håndtering af evn. pumpesvigt. På denne baggrund finder arbejdsgruppen at den nuværende organisering af pumpebehandlingen kan fortsætte. Dette indebærer at pumper monteres på børn i Skejby, Randers, Viborg og Herning. Hos voksne monteres pumper i Århus (NBG og THG), Randers, Silkeborg, Horsens og Viborg. Herning og Holstebro har samarbejde med Århus NBG der monterer pumperne. Arbejdsgruppen anbefaler at pumpepatienterne i såvel Herning som Holstebro får mulighed for lokalt at blive fulgt af pumpeinteresseret endokrinolog foruden kontakten til Århus. Arbejdsgruppen anbefaler at børn beholder deres pumpe når de skifter fra børne- til voksen ambulatorier. Børneambulatoriernes konstante ”tab” af pumper bør indregnes i de løbende bevillinger. I principper sker det ved den foreslåede udgiftsberegning, der medtager en årlig ”opsparing” til ny pumpe svarende til 1/7 af pumpens indkøbspris. Materialeudgifter til den planlagte aktivitet for 2008 for voksenområdet er 5,7 mio kr og for børne området 4,0 mio kr. Udgifter til kontinuerlig glukose måling vil være stigende. Diabetes udvalget vil specifikt bede Region Midt forholde sig til nedenstående:
Litteratur
|