Regional retningslinje for gestational diabetes mellitus (GDM) 

Screening

Der er nationalt vedtaget guidelines for screening for gestationel diabetes baseret på sundhedsstyrelsens retningslinier for svangreomsorg.  

Risikofaktorer: 

Sceeningsprocedure: 

Ved glukosuri screenes de gravide med oral glukosebelastning (OGTT) uanset tidspunkt i graviditeteten. 

Ved 14-20 uger undersøges følgende: 

1)     Kvinder med tidligere GDM

2)     Kvinder med to af følgende risikofaktorer:

a.      Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)

b.      Familiær disposition til diabetes

c.      Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g) 

Ved 27-30 uger undersøges følgende: 

1)     Kvinder med kun en af følgende risikofaktorer

a.      Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)

b.      Familiær disposition til diabetes

c.      Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g)

d.      Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk. 

Ansvaret for screening af risikopatienter ligger hos den behandlende læge, der har ansvaret for patienten på det pågældende tidspunkt af graviditeten. Dermed enten ved behandlende læge på den gynækologiske afdeling eller den praktiserende læge. 

Screeningsmetode:

Der anvendes i hele Region Midtjylland en 2-timers oral glukosebelastning (OGTT) med 75 g glukose. Der fokuseres udelukkende på 2-timersværdien.  

Blodsukker (BS)-måling foregår ved kapillært fuldblod eller venøst plasma ved højkvalitetsmetode. En 2-timersværdi ≥9 mmol/l, gerne ved dobbeltbestemmelse, fundet på denne måde, er ensbetydende med GDM. 

Anbefalinger:

Det anbefales, at man i regionen fortsat følger de nationale guidelines og løbende tilpasser sig ændringer i disse. 

Forløb for GDM patienter

Ved påvist GDM skal patienten instrueres i plasmaglukosemåling, have rådgivning om motion og have diætvejledning samt starte tæt kontrolforløb. Det er væsentligt, at tiltagene iværksættes hurtigt, optimalt set senest en uge fra diagnosetidspunkt. Der er inden for regionen lidt variation i kontrolsted, men principperne, der arbejdes ud fra, er ensartede.  

Patienterne instrueres i BS-måling og får udleveret BS apparat samt stiks. Patienterne får diætvejledning hos klinisk diætist på sygehuset. Nedenstående anbefalinger bygger på nationale guidelines. 

Plasmaglukosemålinger: 

Hos GDM patienterne er hovedfokus på de postprandielle BS værdier. Patienterne instrueres i BS målinger før og 1½ time efter start af morgenmad og aftensmad den første uge. Patienten informeres også om den risiko GDM udgør på kort og lang sigt. 

Behandlingsmål er 4-6 mmol/l præprandialt og 4-8 mmol/l postprandialt (< 9 mmol/l efter uge 35).

Ved opnået behandlingsmål nedsættes antal målinger til præ og postprandielle målinger til 2 dage ugentlig. 

Ved manglende opnåelse af behandlingsmål inden for første uge optimeres livsstilændringerne og insulin overvejes. 

Ved forhøjede værdier ≥ 2 på 2 uger iværksættes insulinbehandling og patienten henvises til regionalt center. I Region Midtjylland følges patienter med GDM i insulin behandling aktuelt i Skejby og i Herning. 

Der anbefales måling af HbA1c og TSH ved diagnose, samt ved forhøjede værdier af HbA1c herefter hver 4. uge. 

Insulinbehandling: 

Der anvendes i regionen som udgangspunkt start på 2-gangsterapi med Novomix 30 med optitrering efter blodsukker.  

Diætbehandling

Diætbehandling ved GDM er en specialistopgave og varetages af klinisk diætist og anbefales at omfatte ca. 3 samtaler, dog afhængig af hvornår i graviditeten patienten henvises og den enkeltes behov.  

Der afsættes 1 time til den første samtale og ½ time til efterfølgende samtaler (alt inklusive).  

Første samtale ligger umiddelbart efter at diagnosen er stillet. Efterfølgende samtaler ca. 2 uger efter og en samtale 1-2 måneder efter i forhold til det øvrige behandlerteams løbende evaluering af effekten af behandlingen (blodglukose døgnprofiler, Hba1c, vægtudvikling mv). 

Anbefalinger:

Det anbefales, at de nationale guidelines fortsat følges og løbende justeres i henhold til disse. 

Motionsvejledning

Daglig motion anbefales til kvinder med GDM som supplement til den øvrige behandling.  

Insulinbehandling

Ved forhøjede plasmaglukoseværdier (≥ 2 målinger på 2 uger) iværksættes insulinbehandling. Ved stort fosterskøn ved ultralydsundersøgelse (≥ + 22%) søges diabetesbehandlingen intensiveret, evt. ved insulinbehandling. 

Opstart af insulinbehandling anbefales at foregå ved, eller i samarbejde med, lands-landsdelscentret i Skejby for gravide med diabetes og kan foregå ambulant med telefonisk optitrering af insulindosis med få dages mellemrum.  

Den fortsatte kontrol og fødslen anbefales at overgå til Obstetrisk afdeling, Skejby. Der anvendes 2- eller 4-gangsterapi efter tradition. Orale antidiabetika anvendes ikke til gravide i Danmark.  

Obstetrisk kontrol og forløsning

Patienter med GDM ses af obstetriker med 1-6 ugers interval afhængig af gestationsalder og klinisk behov. Herimellem aftales jordemoderkontroller. 

Der foretages ultralydsscanning mhp. føtal vækst ved GDM–debut og herefter hver 4-6. uge.

Cardiotocografi (CTG) foretages ved excessiv føtal vækst (> +22 %) 1-2 gange/uge.   

Igangsættelse af fødsel: GDM med insulinbehandling senest ved 40+0 uger, GDM uden insulinbehandling senest 41+0 uger, i begge tilfælde baseret på en individuel vurdering. Kan overvejes tidligere ved vægtestimat > 4000 g.  

Elektivt sectio: Overvejes ved vægtestimat ≥4500 g.

Ved behov for lungemodnende behandling med steroid øges insulinbehovet betydeligt, og insulinbehandling kan blive indiceret hos diætbehandlede kvinder, mens gravide i insulinbehandling skal have væsentlig mere insulin f.eks. styret efter lokale algoritmer anvendt hos patienter med prægestationel diabetes. 

Ved behov for ve-hæmmende medicin anvendes atosiban og ikke betamimetika, der er stærkt diabetogene. 

Postpartum forløb

Alle bør ideelt set have udført en OGTT 2-3 måneder efter fødslen alternativt f-plasmaglukose. OGTT fortages alle steder i dag i regionen. Og modtage individuel rådgivning om livsstil, fremtidig diabetesrisiko og risiko i forbindelse med fremtidige graviditetsforløb.  

Det ligger ikke fast om det er den gynækologiske afdeling, den medicinske afdeling eller den praktiserende læge, der står med ansvaret for, at OGTT udføres.  

Anbefalinger:

Det anbefales, at der planlægges OGTT i forbindelse med den rutinemæssige 8 ugers undersøgelse postpartum hos egen læge.  

Det anbefales, at der aftales livslang kontrol med screening for diabetes hver 2-3 år i form af OGTT eller f-P-glukose. 

Metadata til e-Dok: